De ondergetekenden,

1. ………….,

2. ………….,

beiden wonende te … verklaren hierbij hun scheiding te willen regelen via Mr. M.C.J. Teurlings, advocaat te Amsterdam.

..-..-…. te … (woonplaats)

Handtekening:

…………………………….                               …………………………….

De ondergetekende,

Notaris, verklaart dat de onmiddellijk hier bovenstaande handtekeningen hem bekend zijn als te zijn van … en … voornoemd.

..-..-…. te … (woonplaats)